咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
来源:人事处 作者:人事处 点击数: 发表时间:2018-03-28

各县市区人民政府,市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构:

《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》已经2018119日市政府第十七次常务会议研究通过,现印发给你们,请遵照执行。

咸阳市人民政府办公室

2018129

咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法

第一章

第一条为保障城镇职工基本医疗需要,进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,不断提高城镇职工基本医疗保险待遇水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》(国发〔200042号)和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》(陕政发〔19999号)等法律规定和文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二章定点制度与医疗保险费用结算

第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担城镇职工基本医疗保险服务的,可向定点医药机构评估小组办公室申请,定点医药机构评估小组办公室组织相关人员评估确认。

第三条医疗保险经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。

第四条二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科),配备专职管理人员,其他定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员医疗保险卡(社会保障卡)和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。

第五条医疗保险经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保职工发生的门诊大额慢性病费用及住院费用,实行“总量控制下的复合式结算办法”,在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时予以明确。

第六条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次,每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%,其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。

第三章基本医疗保险待遇

第七条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付,乙类药品总费用个人先自付比例按下表规定执行(分段计算):

乙类药品总费用(元)

个人先自付比例(

05000(含5000

10

5000以上

35

中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第八条定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定,坚持因病施治,合理用药。使用目录之外的药品,应征得患者或家属同意并签字。

第九条材料(病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外)费用个人先自付比例按下表规定执行(分段计算):

材料总费用(元)

个人先自付比例(

010000(含10000

20

10000-50000(含50000

30

50000以上

50

(门诊血液透析、滤过使用的材料仅限透析器、滤过器及一次性血路管道)。

第十条参保职工住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上(含1000元)的大型医疗检查项目费用,按下表规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(非分段计算)。

检查费(元)

个人先自付比例(

10003000(含3000

20

3000-8000(含8000

30

8000以上

40

第十一条医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围的最高标准见下表:

定点医疗机构级别

标准(元/床·日)

三级

32

二级

25

一级(含挂社区卫生服务中心的一级)

18

社区卫生服务中心

18

第十二条住院起付标准金(市级统筹地区单病种支付疾病及病种支付疾病除外)按定点医疗机构级别设定,具体标准见下表:

就医类别

定点医疗机构级别

起付标准金

(元/每次住院)

市级统

筹地区

三级

1500

二级

650

一级(含挂社区卫生服务中心的一级)

220

社区卫生服务中心

160

转院及

异地人员

三级

2000

二级

650

一级(含挂社区卫生服务中心的一级)

340

社区卫生服务中心

260

未办理转院及异地备案手续人员

三级

3000

二级

1150

一级(含挂社区卫生服务中心的一级)

640

社区卫生服务中心

560

第一部分市级统筹地区住院医疗保险待遇

第十三条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时,持本人医疗保险卡(社会保障卡)在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付,用医疗保险卡(社会保障卡)直接结算。

第十四条参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要,进行1000元以上的大型医疗检查项目,须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。

第十五条除艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、病种支付疾病、精神疾病、结核病、单病种支付疾病(仅限市级统筹地区)外均为普通疾病。

第十六条参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的,原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。

第十七条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下部分,基本医疗保险基金按下表规定支付:

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金支付比例(

在职

退休

三级

90

92

二级

92

94

一级、社区卫生服务中心

94

96

第十八条城镇职工患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗,医疗费用限额按下表规定的标准执行(仅限市级统筹地区):

序号

病种名称

三级医院医疗费用限额(元)

二级医院医疗费用限额(元)

一级医院、社区卫生服务中心医疗费用限额(元)

1

鼻中隔偏曲手术治疗

6330

4520

2

白内障超乳 晶体植入(单侧)

4600

3720

3

白内障囊外 晶体植入(单侧)

3910

3450

4

冠心病冠状动脉造影术

7480

6790

5

心脏射频消融术

26450

25300

6

冠心病支架置入(一个支架)

37950

36800

7

冠心病支架置入(二个支架)

51750

50600

8

冠心病支架置入(三个支架)

65550

64400

9

冠状动脉搭桥术(不停跳)

57500

55200

10

冠状动脉搭桥术(停跳)

67850

65550

11

永久单腔起搏器置入

29900

27600

12

永久双腔起搏器置入

47150

44850

13

锁骨骨折钢板内固定术(单侧)

4540

4130

3750

14

锁骨骨折钢板内固定术(双侧)

6750

6140

5620

15

肱骨干骨折手术(单侧)

12410

11290

10350

16

肱骨干骨折手术(双侧)

18160

16530

15410

17

肱骨髁上骨折切开复位 内固定术

8300

7450

6600

18

肱骨内髁骨折切开复位 内固定术

7400

6550

5700

19

肱骨外髁骨折切开复位 内固定术

7400

6550

5700

20

肱骨内外髁骨折切开复位 内固定术

11200

10400

9400

21

尺骨鹰嘴骨折切开复位 内固定术

7500

6650

5800

22

尺骨骨折切开复位 内固定术

7500

6650

5800

23

桡骨骨折切开复位 内固定术

5700

4850

4000

24

尺桡骨双骨折切开复位 内固定术

9600

8800

7800

25

股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)

11260

10240

9550

26

股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)

18000

16400

15530

27

股骨干骨折手术(单侧)

13230

12080

11110

28

股骨干骨折手术(双侧)

19550

18400

16680

29

股骨颈骨折切开复位 内固定术

11500

10550

9800

30

胫骨干骨折手术(单侧)

9370

8510

7920

31

胫骨干骨折手术(双侧)

14510

13200

12470

32

胫腓骨双骨折切开复位 内固定术

9050

8000

6950

33

胫骨平台骨折

8300

7300

6300

34

髌骨骨折切开复位 内固定术

8500

7450

6700

35

髋关节脱位切开复位术(单侧)

7110

6460

5810

36

髋关节脱位切开复位术(双侧)

9980

9070

8280

37

骨盆骨折手术

13800

12540

11620

38

胸腰椎骨折手术                                                                                                                                                                                                                                                                                  

16680

15180

39

人工半髋关节置换(单侧)

16100

14610

40

人工半髋关节置换(双侧)

25300

23000

41

人工全髋关节置换(单侧)

24150

21970

42

人工全髋关节置换(双侧)

40250

36570

43

人工膝关节置换(单侧)

25300

23000

44

人工膝关节置换(双侧)

41400

37610

45

胆囊腹腔镜切除术

7250

6560

46

胆囊切除术

6210

5520

5060

47

急性阑尾炎手术治疗

5180

4490

3220

48

急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术

5700

5060

49

卵巢肿瘤手术(单侧、良性)

6670

5700

50

卵巢肿瘤手术(双侧、良性)

7480

6560

51

子宫肌瘤手术治疗

7240

5700

3780

52

子宫肌瘤腹腔镜手术治疗

8240

6500

4280

53

异位妊娠腔镜治疗

7480

5980

54

异位妊娠手术治疗

6330

4830

55

功能性子宫出血子宫切除术

4600

3950

3500

56

功能性子宫出血腹腔镜手术治疗

5600

4950

4500

57

子宫腺肌症子宫切除术

4600

3900

3200

58

子宫腺肌症腹腔镜手术治疗

5600

4900

4200

59

前列腺增生手术(汽化电切)

7820

6900

60

简单血栓性外痔手术治疗

2200

1800

1300

61

内痔切除术

2500

2100

1700

62

外痔切除术

2500

2100

1700

63

肛裂切除术

2600

2200

1800

64

混合痔切除术

3000

2600

2200

65

肛瘘(肛周脓肿)手术治疗

4500

3800

2100

66

甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)

4370

3780

67

甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)

5180

4230

68

慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)

3450

2760

2300

69

慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)

3780

3110

2650

70

前庭大腺囊肿手术治疗

2880

1840

1380

71

乳腺肿瘤手术治疗(单侧良性)

3220

2650

72

乳腺肿瘤手术治疗(双侧良性)

4140

3570

73

睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)

3910

3340

2880

74

睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)

4490

3910

3450

75

精索静脉曲张高位结扎术

3220

2650

2190

76

精索鞘膜积液鞘膜切除术

3340

2760

2300

77

胃溃疡胃大部切除术

5000

4050

3500

78

胃穿孔手术治疗(修补术)

5400

4800

79

大隐静脉曲张手术治疗(单侧)

3300

2750

2200

80

大隐静脉曲张手术治疗(双侧)

4500

3950

3400

81

窝囊肿切除术

2500

1950

15, 00

82

腹股沟直疝修补术(单侧)

4250

3250

2750

83

腹股沟直疝修补术(双侧)

5900

4500

3900

84

腹股沟斜疝修补术(单侧)

4250

3250

2750

85

腹股沟斜疝修补术(双侧)

5900

4500

3900

86

股疝手术治疗(单侧)

4250

3250

2750

87

股疝手术治疗(双侧)

5900

4500

3900

88

肾结石手术治疗

5800

4500

89

附睾良性肿瘤切除术

3000

2400

90

腱鞘囊肿手术治疗

1600

1200

91

臀肌挛缩手术治疗(单侧)

4500

4000

2800

92

臀肌挛缩手术治疗(双侧)

5000

4500

3200

93

鼻窦炎手术治疗(单侧)

2800

2300

94

鼻窦炎内窥镜手术治疗(单侧)

3200

2700

95

鼻窦炎手术治疗(双侧)

3300

2800

96

鼻窦炎内窥镜手术治疗(双侧)

3700

2150

97

鼻息肉摘除术

3000

1950

98

腺样体肥大手术治疗

3300

2900

99

慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术

2200

1800

100

先天性上眼睑下垂手术治疗

2000

1700

101

视网膜脱落(破裂)手术治疗

3300

2750

102

青光眼手术治疗

3200

2650

医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用,超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险支付范围费用低于医疗费用限额时,按可纳入医疗保险支付范围费用计算参保职工医疗保险待遇。

可纳入医疗保险基金支付范围费用≤医疗费用限额时,医疗保险基金支付80%,参保职工个人承担20%

其中上述疾病治疗所涉及的材料费用按如下表格规定的标准执行(未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工个人负担):

病种序号

病种结算疾病名称

材料费用限额(元)

2

白内障超乳 晶体植入(单侧)

800

3

白内障囊外 晶体植入(单侧)

800

4

冠心病冠状动脉造影术

4200

5

心脏射频消融术

9000

6

冠心病支架置入(一个支架)

20200

7

冠心病支架置入(二个支架)

31700

8

冠心病支架置入(三个支架)

43200

9

冠状动脉搭桥术(不停跳)

15000

10

冠状动脉搭桥术(停跳)

15000

11

永久单腔起搏器置入

15000

12

永久双腔起搏器置入

32000

13

锁骨骨折钢板内固定术(单侧)

1000

14

锁骨骨折钢板内固定术(双侧)

2000

15

肱骨干骨折手术(单侧)

4000

16

肱骨干骨折手术(双侧)

8000

17

肱骨髁上骨折切开复位 内固定术

4100

18

肱骨内髁骨折切开复位 内固定术

3200

19

肱骨外髁骨折切开复位 内固定术

3200

20

肱骨内外髁骨折切开复位 内固定术

6400

21

尺骨鹰嘴骨折切开复位 内固定术

3300

22

尺骨骨折切开复位 内固定术

3300

23

桡骨骨折切开复位 内固定术

1500

24

尺桡骨双骨折切开复位 内固定术

4800

25

股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)

5000

26

股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)

10000

27

股骨干骨折手术(单侧)

4500

28

股骨干骨折手术(双侧)

9000

29

股骨颈骨折切开复位 内固定术

6300

30

胫骨干骨折手术(单侧)

3750

31

胫骨干骨折手术(双侧)

7500

32

胫腓骨双骨折切开复位 内固定术

3750

33

胫骨平台骨折

3300

34

髌骨骨折切开复位 内固定术

4000

35

髋关节脱位切开复位术(单侧)

1500

36

髋关节脱位切开复位术(双侧)

3000

37

骨盆骨折手术

5000

38

胸腰椎骨折手术                                                                                                                                                                                                                                                                                  

7800

39

人工半髋关节置换(单侧)

7000

40

人工半髋关节置换(双侧)

14000

41

人工全髋关节置换(单侧)

12000

42

人工全髋关节置换(双侧)

24000

43

人工膝关节置换(单侧)

13000

44

人工膝关节置换(双侧)

26000

82

腹股沟直疝修补术(单侧)

650

83

腹股沟直疝修补术(双侧)

1300

84

腹股沟斜疝修补术(单侧)

650

85

腹股沟斜疝修补术(双侧)

1300

86

股疝手术治疗(单侧)

650

87

股疝手术治疗(双侧)

1300

病种结算疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通病结算(材料费用仍按病种结算疾病标准执行)。

第十九条艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗,在基本医疗保险基金年最高支付限额以下,可纳入医疗保险支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金支付85%

第二十条精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下,可纳入医疗保险支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金支付80%

第二十一条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、进行器官移植(终末期肾病器官移植除外)、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗(心脏支架置入及冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)、先天性心脏病合并肺动脉高压(上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病)在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定分担:

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金

支付比例(

个人自付

比例(

在职

退休

在职

退休

三级

87

89

13

11

二级

89

91

11

9

一级、社区卫生服务中心

91

93

9

7

分级诊疗

城镇职工住院实行基层首诊和双向转诊制度

第二十二条首诊与转诊程序

1.参加城镇基本医疗保险的职工就医时,视其病情原则上应首 择基层定点医疗机构,接受首次诊查。

2.首诊定点医疗机构根据病情救治需要、救治能力、医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级定点医疗机构诊治。因首诊定点医疗机构条件或其它原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时,须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》,转入上级定点医疗机构,转入定点医疗机构必须凭上转单收治。患者因病情需要,可先转院,三日内补办转诊单。

3.参保职工在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后,有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后,应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗:

1)急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定,需要继续实施医学康复治疗的;

2)诊断已经明确,无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者;

3)各类经手术治疗后病情已经稳定,仅需医学康复治疗的;

4)各种危重疾病晚期,仅需姑息、保守、支持治疗的;

5)一般常见病、多发病,患者自愿转回下级医疗机构的。

4.由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的,由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》,转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭下转单收治。

5.城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时,需提供前期诊断治疗相关信息,向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。

6.对以下几类特殊情况参保患者,可选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊,无需办理转诊手续。

165周岁以上老年患者;

2)病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的(抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明);

3)手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的;

4)参保职工退休后安置在咸阳辖区之外一年以上(含一年)的;

5)常驻外地(外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上)的工作人员(由单位出具证明);

6)因公差、公休、探亲等在职职工(由单位出具证明);

7)城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。

第二十三条分级诊疗待遇支付

1.各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者,须在住院病历中收存转诊单。

2.对于符合分级诊疗规范要求的参保人员,基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院,且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的,出院结算时取消下级医疗机构起付线。

3.对于不按分级诊疗要求的参保人员,基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在二、三级医院就诊的,支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20%。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用,不纳入大病保险支付范围。

第二十四条分级诊疗和转诊管理

1.各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道,指定专人具体负责双向转诊工作,明确服务流程和责任划分,优先安排转诊患者门诊和住院,确保医疗服务的连续性。

2.各定点医疗机构要将双向转诊相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告,并设置投诉、举报电话等,自觉接受社会监督。

3.医疗保险管理部门要结合分级诊疗工作开展实际,在协议中明确规定转诊率指标,将定点医疗机构医保转诊率纳入年度定点医疗机构考核指标,并作为定点医疗机构年度考核评优晋级的重要依据。

第二部分转院及异地人员住院医疗保险待遇

第二十五条因市级统筹地区定点医疗机构条件所限,参保职工患病需转往西安指定医疗机构(仅限三级)诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后,开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经参保所属医疗保险经办机构审核同意,方可到西安指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡(社会保障卡)与指定医疗机构直接结算。

转往西安指定医疗机构诊治的参保职工,因指定医疗机

构条件所限,可持指定医疗机构转院证、医疗保险卡(社会保障卡)在参保所属经办机构备案后转往省外异地联网直接结算医疗机构诊治。

第二十六条异地人员是指:1.参保职工退休后安置在咸阳辖区之外一年以上(含一年)的;2.常驻外地、驻外办事机构工作人员(由单位出具相关文件);3.公差、公休、探亲、外地施工、因病息工(仅限心肌梗塞、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、精神病、结核病、艾滋病、血友病、再生障碍性贫血、终末期器官移植、慢性肾功能衰竭)等在职职工(由单位出具证明)。

第二十七条异地人员中的退休人员(含需变更安置地人员)由参保职工向所在单位书面申请,所在单位填写《异地安置人员汇总表》于每年12月上旬报参保所属医疗保险经办机构。

第二十八条异地人员中的退休人员确因安置地联网直接结算医疗机构条件限制,需要到安置地外其它联网直接结算医疗机构就诊的,应由联网直接结算医院签署意见,按照属地(指安置地所在省、自治区、直辖市)原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。

第二十九条异地人员原则上应在所在地开展异地就医直接结算医院住院治疗,未在异地就医直接结算医院住院治疗的,其医疗费用回参保所属地医疗保险经办机构报销。

第三十条转院(限西安指定三级医院)、异地人员(限陕西省内)可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付:

医疗机构级别

基本医疗保险基金

支付比例(

在职

退休

三级

75

77

二级

80

82

一级、社区卫生服务中心

84

86

转院(由西安指定医院转往省外异地联网直接结算医院)、异地人员(指陕西省外)可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付:

医疗机构级别

基本医疗保险基金

支付比例(

在职

退休

三级

70

72

二级

75

77

一级、社区卫生服务中心

79

81

第三十一条未办理异地及转院备案手续人员,可纳入医疗保险基金支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付:

医疗机构级别

基本医疗保险基金

支付比例(

在职

退休

三级

55

57

二级

60

62

一级、社区卫生服务中心

64

66

第三十二条未直接结算、未办理异地及转院备案手续人员的住院医疗费用,参保职工须持就诊医院医保科出具为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明、有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、单位证明、医疗保险卡(社会保障卡)、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

第三部分跨参保年度住院医疗费用归属

第三十三条跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用,按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

第四部分个人账户使用

第三十四条参保职工可持医疗保险卡(社会保障卡)自主选择市级统筹地区定点医药机构使用其个人账户资金,个人账户支付范围为:

1.门诊就医及定点药店购药所发生的费用;

2.支付城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用;

3.支付参保人及其直系亲属在定点医疗机构和定点药店发生的符合“三个目录”范围内由个人负担的医药费用、预防接种的疫苗费用(由公共卫生承担的疫苗除外)、定点医疗机构健康体检费用;

4.代参保人直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费;

5.在定点医药机构购买III类医疗器械(血糖监测仪、

血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等食

药械字、药监械字);

6.购买“卫消进字号”、“卫消准字号”消毒用品;

7.参加长期护理保险的个人缴费以及由个人负担的护理费用。

参保职工可凭医疗保险卡(社会保障卡)到定点医药机构按个人账户规定的支付范围消费,其费用从本人医疗保险卡(社会保障卡)个人账户资金中支付,个人账户资金用完者由参保职工个人自付。

第三十五条异地安置的退休人员、常驻外地的在职职工,以参保单位为主体,由所属医疗保险经办机构将个人账户余额一次性退还给单位,由单位发给本人。以后年度的个人账户余额按年度在次年的第一季度依此返还给单位,由单位发给本人,用于支付门诊普通检查、治疗费用。

第三十六条异地人员(退还个人账户的参保人员除外)门诊医疗费凭医疗保险卡(社会保障卡)、身份证、正式有效票据(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件,由单位经办人办理的需提供单位介绍信)到参保所属医疗保险经办机构用医疗保险卡(社会保障卡)从个人账户资金中支付,个人账户资金不足部分由参保职工个人承担。

第五部分门诊基本医疗保险待遇