各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：

《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》已经2018年1月19日市政府第十七次常务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

咸阳市人民政府办公室

2018年1月29日

咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法

第一章总则

第一条为保障城镇职工基本医疗需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，不断提高城镇职工基本医疗保险待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号）和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）等法律规定和文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二章定点制度与医疗保险费用结算

第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的医疗机构（医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所）和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担城镇职工基本医疗保险服务的，可向定点医药机构评估小组办公室申请，定点医药机构评估小组办公室组织相关人员评估确认。

第三条医疗保险经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。

第四条二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。

第五条医疗保险经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保职工发生的门诊大额慢性病费用及住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时予以明确。

第六条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95％，其余5％留待年终综合考核后按考核规定予以支付。

第三章基本医疗保险待遇

第七条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品总费用个人先自付比例按下表规定执行（分段计算）：

中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第八条定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。

第九条材料（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）费用个人先自付比例按下表规定执行（分段计算）：

（门诊血液透析、滤过使用的材料仅限透析器、滤过器及一次性血路管道）。

第十条参保职工住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。

第十一条医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准见下表：

第十二条住院起付标准金（市级统筹地区单病种支付疾病及病种支付疾病除外）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：

第一部分市级统筹地区住院医疗保险待遇

第十三条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡（社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。

第十四条参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要，进行1000元以上的大型医疗检查项目，须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第十五条除艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、病种支付疾病、精神疾病、结核病、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）外均为普通疾病。

第十六条参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。

第十七条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：

第十八条城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗，医疗费用限额按下表规定的标准执行（仅限市级统筹地区）：

医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用，超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险支付范围费用低于医疗费用限额时，按可纳入医疗保险支付范围费用计算参保职工医疗保险待遇。

可纳入医疗保险基金支付范围费用≤医疗费用限额时，医疗保险基金支付80％，参保职工个人承担20％。

其中上述疾病治疗所涉及的材料费用按如下表格规定的标准执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工个人负担）：

病种结算疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通病结算（材料费用仍按病种结算疾病标准执行）。

第十九条艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金支付85％。

第二十条精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金支付80％。

第二十一条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官移植（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定分担：

分级诊疗

城镇职工住院实行基层首诊和双向转诊制度

第二十二条首诊与转诊程序

1.参加城镇基本医疗保险的职工就医时，视其病情原则上应首 择基层定点医疗机构，接受首次诊查。

2.首诊定点医疗机构根据病情救治需要、救治能力、医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级定点医疗机构诊治。因首诊定点医疗机构条件或其它原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时，须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》，转入上级定点医疗机构，转入定点医疗机构必须凭上转单收治。患者因病情需要，可先转院，三日内补办转诊单。

3.参保职工在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后，有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后，应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗：

（1）急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定，需要继续实施医学康复治疗的；

（2）诊断已经明确，无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者；

（3）各类经手术治疗后病情已经稳定，仅需医学康复治疗的；

（4）各种危重疾病晚期，仅需姑息、保守、支持治疗的；

（5）一般常见病、多发病，患者自愿转回下级医疗机构的。

4.由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的，由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》，转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭下转单收治。

5.城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时，需提供前期诊断治疗相关信息，向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。

6.对以下几类特殊情况参保患者，可选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。

（1）65周岁以上老年患者；

（2）病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明）；

（3）手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；

（4）参保职工退休后安置在咸阳辖区之外一年以上（含一年）的；

（5）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）的工作人员（由单位出具证明）；

（6）因公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）；

（7）城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。

第二十三条分级诊疗待遇支付

1.各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者，须在住院病历中收存转诊单。

2.对于符合分级诊疗规范要求的参保人员，基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时取消下级医疗机构起付线。

3.对于不按分级诊疗要求的参保人员，基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在二、三级医院就诊的，支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20％。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用，不纳入大病保险支付范围。

第二十四条分级诊疗和转诊管理

1.各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，明确服务流程和责任划分，优先安排转诊患者门诊和住院，确保医疗服务的连续性。

2.各定点医疗机构要将双向转诊相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告，并设置投诉、举报电话等，自觉接受社会监督。

3.医疗保险管理部门要结合分级诊疗工作开展实际，在协议中明确规定转诊率指标，将定点医疗机构医保转诊率纳入年度定点医疗机构考核指标，并作为定点医疗机构年度考核评优晋级的重要依据。

第二部分转院及异地人员住院医疗保险待遇

第二十五条因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往西安指定医疗机构（仅限三级）诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经参保所属医疗保险经办机构审核同意，方可到西安指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡（社会保障卡）与指定医疗机构直接结算。

转往西安指定医疗机构诊治的参保职工，因指定医疗机

构条件所限，可持指定医疗机构转院证、医疗保险卡（社会保障卡）在参保所属经办机构备案后转往省外异地联网直接结算医疗机构诊治。

第二十六条异地人员是指：1.参保职工退休后安置在咸阳辖区之外一年以上（含一年）的；2.常驻外地、驻外办事机构工作人员（由单位出具相关文件）；3.公差、公休、探亲、外地施工、因病息工（仅限心肌梗塞、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、精神病、结核病、艾滋病、血友病、再生障碍性贫血、终末期器官移植、慢性肾功能衰竭）等在职职工（由单位出具证明）。

第二十七条异地人员中的退休人员（含需变更安置地人员）由参保职工向所在单位书面申请，所在单位填写《异地安置人员汇总表》于每年12月上旬报参保所属医疗保险经办机构。

第二十八条异地人员中的退休人员确因安置地联网直接结算医疗机构条件限制，需要到安置地外其它联网直接结算医疗机构就诊的，应由联网直接结算医院签署意见，按照属地（指安置地所在省、自治区、直辖市）原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。

第二十九条异地人员原则上应在所在地开展异地就医直接结算医院住院治疗，未在异地就医直接结算医院住院治疗的，其医疗费用回参保所属地医疗保险经办机构报销。

第三十条转院（限西安指定三级医院）、异地人员（限陕西省内）可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：

转院（由西安指定医院转往省外异地联网直接结算医院）、异地人员（指陕西省外）可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：

第三十一条未办理异地及转院备案手续人员，可纳入医疗保险基金支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：

第三十二条未直接结算、未办理异地及转院备案手续人员的住院医疗费用，参保职工须持就诊医院医保科出具为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明、有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、单位证明、医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

第三部分跨参保年度住院医疗费用归属

第三十三条跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用，按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

第四部分个人账户使用

第三十四条参保职工可持医疗保险卡（社会保障卡）自主选择市级统筹地区定点医药机构使用其个人账户资金，个人账户支付范围为：

1.门诊就医及定点药店购药所发生的费用；

2.支付城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用；

3.支付参保人及其直系亲属在定点医疗机构和定点药店发生的符合“三个目录”范围内由个人负担的医药费用、预防接种的疫苗费用（由公共卫生承担的疫苗除外）、定点医疗机构健康体检费用；

4.代参保人直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；

5.在定点医药机构购买I、II类医疗器械（血糖监测仪、

血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等食

药械字、药监械字）；

6.购买“卫消进字号”、“卫消准字号”消毒用品；

7.参加长期护理保险的个人缴费以及由个人负担的护理费用。

参保职工可凭医疗保险卡（社会保障卡）到定点医药机构按个人账户规定的支付范围消费，其费用从本人医疗保险卡（社会保障卡）个人账户资金中支付，个人账户资金用完者由参保职工个人自付。

第三十五条异地安置的退休人员、常驻外地的在职职工，以参保单位为主体，由所属医疗保险经办机构将个人账户余额一次性退还给单位，由单位发给本人。以后年度的个人账户余额按年度在次年的第一季度依此返还给单位，由单位发给本人，用于支付门诊普通检查、治疗费用。

第三十六条异地人员（退还个人账户的参保人员除外）门诊医疗费凭医疗保险卡（社会保障卡）、身份证、正式有效票据（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件，由单位经办人办理的需提供单位介绍信）到参保所属医疗保险经办机构用医疗保险卡（社会保障卡）从个人账户资金中支付，个人账户资金不足部分由参保职工个人承担。

第五部分门诊基本医疗保险待遇

第三十七条参保职工患下列疾病（简称门诊大额慢性病。转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析、滤过）门诊治疗时，市级统筹地区参保职工向二级以上（含二级）定点医疗机构提供住院（两年内）病历复印件，经定点医疗机构复查并填写相关申请表,医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

（一）门诊大额慢性病为：

1.慢性肾功能衰竭血液透析及滤过；

2.恶性肿瘤直线加速器放疗；

3.骨髓异常增生综合症用药；

4.慢性肾功能衰竭腹膜透析（仅包括腹膜透析液及重组人促红素、骨化三醇，重组人促红素每月不超过40000IU，骨化三醇每月不超过30粒）；

5.恶性肿瘤化疗（化疗指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药）；

6.器官移植术后抗排异反应用药；

7.白血病治疗用药；

8.血友病治疗用药；

9.硬皮病治疗用药；

10.将首次发病导致偏瘫（12个月以内），在具有康复医学诊疗资质的定点医院门诊行运动疗法、肢体综合训练、认知感觉功能障碍、作业疗法纳入城镇职工医疗保险门诊大额慢性病支付范围（仅限市级统筹区，基金支付不超过3个月，医疗保险基金支付每月不超过2150元）。

第2项可纳入医疗保险支付范围的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用，第2-10项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为：在职职工88％，退休职工90％。

（二）市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的，由基本医疗保险基金和参保职工按下表规定分担（定点医疗机构应合理确定参保人员血液透析、滤过次数，原则上每周两次或每两周五次，每次血液透析或滤过时间4－6小时，血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定，最多不超过2/10，基本医疗保险基金每月最高支付14次）。

（次均费用包含血液透析，血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素、骨化三醇费用）。

慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含滤过）期间，统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保职工提供重组人促红素每月不超过40000IU，骨化三醇每月不超过30粒。

转院、异地人员持医疗保险卡（社会保障卡）、血液透析（滤过）治疗记录单、费用明细、处方、有效票据等资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。每月血液透析（含滤过）次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付），血液透析（含滤过）次数＞14次时，基本医疗保险基金最高按14次支付。

参保职工住院期间不得享受门诊大额慢性病待遇。

第三十八条参保职工（异地安置退休人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者）因患下列疾病(简称门诊特殊病)需门诊治疗，由参保单位医疗保险经办人员于每年5月5日至5月15日将门诊特殊病资料（含异地安置退休人员）上报至医疗保险经办机构。

所在单位医疗保险经办人应组织市级统筹地区申请职工并持其医疗保险卡（社会保障卡）、相关病史资料及《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。

门诊特殊病鉴定时间为每年5月25日至6月5日。

医疗保险经办机构应于每年6月25日前公布门诊特殊病鉴定通过人员名单。

退休异地安置人员原则上应在跨省或跨市异地联网直接结算定点医疗机构购药。

门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余门诊特殊病有效期2年，有效期满后需要再次享受者应重新申请。

门诊特殊病病种、月医疗费限额、基本医疗保险基金支付范围限制见下表：

门诊特殊病患者购买的同种药品或同一性质的药品最大量不得超过一个月的使用量。

门诊特殊病月起付标准金45元。月起付标准金＜门,诊特殊病可纳入医疗保险支付范围的费用≤月医疗费限额的部分，基本医疗保险统筹基金支付80％。

市级统筹区内鉴定通过的参保人员自7月1日在定点医药机构就诊或购药，持医疗保险卡（社会保障卡）结算。

享受门诊特殊病待遇的异地安置人员应在每年7月15日前由门诊特殊病患者所在单位医疗保险经办人员将医疗保险卡（社会保障卡）、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料收集并上报所属医疗保险经办机构，医疗保险经办机构30日内负责审核报销，报销后由门诊特殊病患者所在单位医疗保险经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。

因冠状动脉粥样硬化性心脏病行支架置入，可在术后次月享受门诊特殊病待遇至最近年度6月。若需继续按冠状动脉粥样硬化性心脏病享受门诊特殊病待遇，应在最近年度5月重新申请参加门诊特殊病鉴定。

门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

门诊特殊病鉴定标准由市人力资源和社会保障行政部门另行颁布。

第三十九条参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊抢救费用，在扣除市级统筹地区相应级别医院住院起付标准金后，基本医疗保险基金支付80％。

门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

经门诊急诊抢救的参保职工报销时需提供就诊医院医保科出具的为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明、有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院公章）及医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）。

第四十条市级统筹地,区城市公立医院门诊诊查费支付按下表规定执行：

第六部分待遇提高部分

第四十一条城镇职工医疗保险政策范围内住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原支付比例基础上提高10％（病种支付疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第七部分基本医疗保险基金年最高支付限额

第四十二条基本医疗保险基金年最高支付限额为12万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分，基本医疗保险基金不再支付，由城镇职工大额医疗补助支付。

第八部分医疗保险待遇享受时限

第四十三条基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度，逾期未报销的视为自动放弃，基本医疗保险基金不予支付。

第四章基本医疗保险基金不予支付范围

第四十四条参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡（社会保障卡）就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十五条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其它不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第四十六条基本医疗保险诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。

第五章考核

第四十七条建立由市人力资源和社会保障行政部门牵头、医疗保险经办机构为主、有关专家参加的综合考核小组，定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，并对检查考核情况进行通报。

第六章奖励

第四十八条人力资源和社会保障部门应设立专项投诉奖励基金，奖励基金由定点医药机构违约金及财政补助资金组成，用于奖励投诉定点机构违反医疗保险政策的投诉人。

第四十九条参保职工及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10％奖励给投诉人，奖励费用在投诉奖励基金中支付。

第七章罚则

第五十条定点医疗机构、定点药店有下列行为之一的，医疗保险管理部门除追回不合理费用外，按协议的有关条款扣除违约金，并视情节轻重责令限期整改，直至取消其定点资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）参保职工患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

（三）挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的；

（四）将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；

（五）以医谋私增加参保患者的医疗费用，损害参保城镇职工权益的；

（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

（八）对双向转诊工作配合不力，管理措施不到位，影响工作正常进行或造成不良社会影响的；

（九）采取吃、拿、卡、要等不正当方式刁难参保患者，对符合转诊条件而不及时出具转诊手续的；

（十）违规将患者转往个别定点医疗机构，从中收取“介绍费”的；

（十一）符合转诊条件而拒绝转诊，推诿扯皮、贻误病情，酿成医疗纠纷或导致发生医疗事故的；

（十二）定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工转诊转院义务，造成参保患者未按规定享受医疗保险待遇的；

（十三）其它违反基本医疗保险政策规定的。

第五十一条参保职工有下列行为之一的，医疗保险管理部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇6-12个月。

（一）将本人医疗保险卡（社会保障卡）转借他人就医的；

（二）私自伪造涂改处方、收费票据，造成统筹基金损失的；

（三）其它违反基本医疗保险规定的。

第五十二条享受门诊特殊病待遇的参保职工会同定点医药机构套取医疗保险统筹基金者，取消其剩余有效期内门诊特殊病待遇享受资格。

第五十三条医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）故意伪造、篡改职工参保信息的；

（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其它违法违纪行为的。

第五十四条定点医疗机构、定点药店因医（药）务人员责任造成事故的按有关规定处理。

第八章附则

第五十五条自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年度内因患大病，个人应该负担的费用数额过大，确实影响个人生活的，参保单位可以给予适当困难救助。

第五十六条人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督，协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第五十七条本办法自2018年1月1日起施行，有效期五年。