咸阳市基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表

单位（社区、镇卫生院）盖章： 填表时间： 年 月 日

姓 名

性 别

年龄

电话

家庭住址

手机

单位（社区或乡镇卫生院）

参保类别

城镇职工（ ）城乡居民（ ）

异地安置（居住）是( )否（ ）

申请门诊 特殊病病种

身份证号

病情摘要及鉴定意见：

鉴定结果： 专家签名：

鉴定医院（盖章）

医保经办机构（盖章）

备 注

此表一式一份，前六行由本人填写，单位名称填全称且盖章,申请病种仅限一种,身份证号填写二代身份证号。鉴定结束后由鉴定医院将此表（仅限鉴定通过人员）统一交所属县市区医保经办机构。