咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病

政 策 解 读

一、我市门诊特殊病政策的相关文件

《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》(咸政办发20187号）、《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》(咸政办发201810号)《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》(咸人社发201863号)。

二、资格申请

（一）凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员(职工、居民)，因患疾病(简称门诊特殊病)，需要长期门诊服药治疗的，可申请门诊特殊病医疗待遇。

（二） 门诊特殊病病种范围：

1、原发性高血压2级以上（含2级）；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、脑血管病恢复期；4、慢性肾小球肾炎及肾病综合症；5、慢性再生障碍性贫血；6、糖尿病及糖尿病伴并发症；7、肝硬化失代偿期；8、慢性肺源性心脏病；9、精神疾病；10、系统性红斑狼疮；11、帕金森综合症；12、 恶性肿瘤晚期；13、多耐药肺结核；14、慢性活动性肝炎；15、类风湿性关节炎；16、甲状腺功能亢进；17、甲状腺功能减退。

退休、退养的异地安置人员和办理异地居住备案手续人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病。

（三） 门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余门诊特殊病有效期2年，有效期满后因病情需要可继续申请。

（四）凡申请城镇职工医疗保险门诊特殊病的参保人员，可按要求在规定的时间内向其所在单位提出申请（以灵活就业人员身份参保的人员向为其代缴医疗保险的托管机构提出申请）；凡申请城镇居民医疗保险门诊特殊病的参保人员，向其所在社区提出申请。

个人直接向医疗保险经办机构申请不予受理。

（五）各参保单位（社区）医疗保险经办人员要及时告知本单位（社区）要求享受门诊特殊病待遇人员认真填写《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》(见表一)的前六行。

申请的门诊特殊病仅限十七种门诊特殊病中的一种。

（六） 各参保单位（社区）医疗保险经办人员每年5月5日至5月15日将当年申请人员的《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《城镇职工（居民）申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》(见表二)及电子文档（EXCEI格式），上报至同级医疗保险经办机构。

逾期不报视为参保单位、社区无门诊特殊病申请人员。

（七） 各参保单位（社区）医疗保险经办人员每年5月5日至5月15日将异地安置人员中要求享受门诊特殊病待遇患者的病史资料、《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》、《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》（见表三）及电子文档（EXCEI格式）上报至同级医疗保险经办机构，此类人员本人不参加医院鉴定审核。

（八） 县市区医疗保险经办机构将《城镇职工（居民）申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》、《城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》及电子文档（EXCEI格式），于每年5月20前统一上报到市医保中心。

（九） 城镇居民18周岁以下（含18周岁）人员申请十七种门诊特殊病的鉴定、报销参照城镇居民成人；18周岁以下学生、儿童其中的十一种门诊特殊病病种不需鉴定，具体办法按咸阳市城镇居民医疗保险政策相关规定执行。

三、鉴定审核

（一） 各医疗保险经办机构统筹安排，精心组织，全面负责鉴定工作。每年5月25日至6月5日安排门诊特殊病鉴定。

（二） 各相关单位(社区)要高度重视、指定专人负责此项工作。通知申报门诊特殊病的参保人员按时参加鉴定审核，未按时参加鉴定审核的，此次不得享受门诊特殊病待遇（具体鉴定时间、鉴定医院，由医疗保险经办机构另行通知）。

（三）参加鉴定的门诊特殊病申请人员要遵守相关规定，按要求携带有关材料，在规定的时间、地点进行鉴定。违反规定者取消鉴定资格。

鉴定审核时需准备下列资料：

1、医疗保险IC卡（社会保障卡）；

2、《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》(带照片)；

2、3、相关病史资料:带骑缝公章的住院病历复印件及门诊病历原件(含相关的化验及辅助检查报告单)。

（四）鉴定费用:非异地安置的参保人员鉴定费用，由参加鉴定审核的参保人员向鉴定医疗机构缴纳；异地安置参保人员鉴定审核费用，由各参保单位（社区）医疗保险经办人员收取后交同级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构统一向鉴定医疗机构支付。

（五） 各鉴定医疗机构要精心组织，按《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》认真鉴定，确保鉴定审核工作安全有序进行。

（六） 鉴定医院应将鉴定审核未通过人员的所有资料返还给参加鉴定审核的参保人员。鉴定审核通过人员除《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》及支持鉴定标准的病史资料外，其余资料由鉴定医院医保科负责返还给参加鉴定审核的参保人员。

异地安置人员申报门诊特殊病提供的相关病史资料由医疗保险经办机构组织鉴定结束后统一返还给单位（社区）医疗保险经办人员。

（七） 各县市区医疗保险经办机构对鉴定通过人员及时复核，应于每年6月25日前公布门诊特殊病鉴定通过人员名单，系统备案并汇总上报市医保中心。

四、就诊购药管理

（一）每年鉴定结束后自7月1日起，我市门诊特殊病待遇享受人员（异地安置人员除外）应持医疗保险卡（社会保障卡）在定点医药机构实时结算，各定点医药机构应严格按病种规定的支付范围结算。退休异地安置人员原则上应在跨省或跨市异地联网直接结算定点医疗机构购药。

自2015年7月1日起，医疗保险经办机构不再受理发票报销业务（异地安置人员除外）。

（二） 门诊特殊病医疗费用月起付标准金45元。

月起付标准金＜门诊特殊病可纳入医疗保险支付范围的费用≤月医疗费限额的部分，城镇职工医疗保险基金支付80％；城镇居民医疗保险基金支付70％。

门诊特殊病患者购买的同种药品或同一性质的药品最大量不得超过一个月的使用量。

实行月医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制，当月限额，当月有效，各病种具体见下表：

（三）异地安置人员中的门诊特殊病患者，每年7月15日前由门诊特殊病患者参保所属单位（社区）医疗保险经办人员将门诊特殊病患者的医疗保险卡（社会保障卡）、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料填写《门诊特殊病（异地安置人员）医疗费用报销统计表》（见表四）报所属医疗保险经办机构，医疗保险经办机构30日内负责审核报销，报销后由门诊特殊病患者所属单位（社区）医疗保险经办人员负责将报销费用返还给患者。

（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入，可在术后次月享受冠状动脉粥样硬化性心脏病的门诊特殊病待遇至最近年度6月，由经办医疗机构填写《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病冠状动脉粥样硬化性心脏病（术后）申请表 》（见表五）。若需继续按冠状动脉粥样硬化性心脏病享受门诊特殊病待遇，应在最近年度5月重新申请参加门诊特殊病鉴定。

（五）门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

五、 监督处罚

（一）门诊特殊病用药范围按《陕西省基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目录》（2017年版）执行，必须严格遵守合理用药、因病施治的原则，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，确保门诊特殊病患者科学合理，安全的用药。

（二）享受门诊特殊病待遇的参保人员会同定点医药机构套取医疗保险统筹基金者，取消其剩余有效期内门诊特殊病待遇享受资格。

（三）各定点医药机构工作人员须认真学习熟练掌握门诊特殊病相关政策，耐心细致的指导门诊特殊病患者按政策规定享受购药服务。

各定点医药机构的处方医师必须按照处方管理办法的规定开具处方或审核外来处方，处方必须使用药品通用名称，严格审核处方用药是否符合门诊特殊病政策规定的支付范围。

各定点医药机构应在每月5日前（节假日顺延）将上月门诊特殊病患者的处方、结算单报医疗保险经办机构审核。

（四）各定点医药机构应严格履行服务协议。

各定点医院：在门诊特殊病患者购药过程中出现违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围的，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍；若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍，终止其门诊特殊病业务。

各定点卫生所：在门诊特殊病患者购药过程中出现以物易药、以药易药、违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围等的，除追回违规医疗费用外，每例扣除3000-6000元违约金，暂停门诊特殊病业务，限期整改，整改无效的，终止其门诊特殊病业务；若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的，除追回违规医疗费用外，每例扣除3000-6000元违约金，终止其门诊特殊病业务。

各定点药店：在门诊特殊病患者购药过程中出现以物易药、以药易药、违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围等的除追回违规医疗费用外，每例扣除2000-6000元违约金，暂停服务协议，限期整改，整改无效的，终止其服务协议；若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的，除追回违规医疗费用外，每例扣除2000-6000元违约金，终止其服务协议。

经查实的其他违规医疗服务行为，除扣除医疗保险基金应支付的费用外，每例扣除1000－3000元违约金。

六 、档案管理

根据陕西省《社会保险业务档案管理规定》的要求，各县市区医疗保险经办机构应及时整理保管《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》等其他归档材料。

七、附表

表一《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》

表二《城镇职工（居民）申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》

表三《城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》

表四《门诊特殊病（异地安置人员）医疗费用报销统计表》

表五《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病冠状动脉粥样硬化性心脏病（术后）申请表》