关于做好我校2019年度门诊特殊病申请鉴定工作的通知

校内各单位：

根据咸医保发〔2019〕8号文件精神，2019年度门诊特殊病申请鉴定工作即将开展，现将有关事项通知如下：

1、要求享受门诊特殊病待遇人员（退休、退养的异地安置人员和办理异地居住备案手续人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病等七类病种）请认真填写《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》的前六行，并粘贴一寸彩色照片。（本表一式一份，见附件1，退休人员在离退处登记填写，在职人员在所属单位登记填写）

2、申请的门诊特殊病仅限十七种门诊特殊病中的一种（见附件2）。2018年门诊特殊病鉴定通过人员本次不参加鉴定；2017年鉴定通过人员，请仔细核实有效期(可持社保卡或医保卡在定点医药机构查询待遇起始和截止时间)，过期需重新参加申请鉴定（肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余门诊特殊病有效期2年）。

3、交表时间：各相关单位请于2019年5月10日前，将教职工个人申请鉴定表统一送交人事处（1号教学楼809室）办理。

联系人:彭方 联系电话:33722276

附件1：《城镇职工（居民）申请门诊特殊病病种》；

附件2： 《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准（2019）》；

附件3：《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病政策解读（2019）》。

人事处

2019年4月18日

附件1

附件2.

咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准

1.原发性高血压2级以上（含2级）

收缩压≥160mmHg，舒张压≥100mmHg，并具备下列四项中之一者：

（1）脑血管意外（不包括腔隙性脑梗死未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病：有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料、CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病；

（2）左心衰竭(BNP大于1000或心超EF小于40%)；

（3）肾功能不全：①24小时尿蛋白﹥0.5克；②血清肌酐Scr﹥177umol/L；③内尿素氮﹥14.3mmol/L，符合三项之一者；

（4）严重视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）须同时具备以下两项条件： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①提供二级甲等以上医院出具的病史资料； = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②眼底检查的客观原始资料（照片或荧光素造影原始资料）。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

（1）曾经在二级及其以上医院确诊为CHD，临床上有心绞痛、心力衰竭(BNP大于1000或心超EF小于40%)、心律失常（动态心电图/心电图提示房速、房颤、频发室早）、曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解，有近半年内心功能Ⅲ级住院病史资料，连续门诊治疗者。

（2）心电图提示：心肌梗死表现或心肌酶谱≥2倍。

（3）曾经行冠脉造影提示：主血管或直径大于2.5mm的分支血管狭窄≥50%。

符合上述三项之一者。

3.脑血管病恢复期

既往有脑出血、脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，经头颅CT/MRI检查阳性结果，并出具报告单。在二级及其以上医院住院治疗后，症状缓解，并能提供相关资料。临床表现有如下症状，符合以下五项之一者:

（1）肢体功能明显障碍,肌力Ⅲ级以下（含Ⅲ级）；

（2）失语；

（3）血管性痴呆；

（4）球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）；

（5）血管性帕金森病综合症。

4.慢性肾小球肾炎和肾病综合症

慢性肾小球肾炎：

（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现。

（2）检测尿蛋白≥1.0g/24h 及尿蛋白≥++两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5 个或红细胞计数≥10000个/ml。

（3）有半年以上病史及肾活检病理报告。

肾病综合症：

（1）大量蛋白尿（>3.5/24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白<30gL ）此两项为诊断必需。

（2）伴有明显水肿，高脂血症。

（3）凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排异药物的患者不再享受门诊特殊病待遇。

5.慢性再生障碍性贫血

提供住院病历，并符合下列条件者：

（1）有典型的临床症状；

（2）常规血象及骨髓化验检查均提示再生障碍性贫血；

（3）除外其它疾病。

6.糖尿病及糖尿病伴并发症

（1）临床有明显的糖尿病症状或住院史。

（2）有糖尿病5年以上病史。

（3）医院检测近1-2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测2次以上。

（4）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料。

符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者：

= 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①下肢血管B超提示有斑块形成；

②心脏并发症：近半年内检查心功能Ⅲ级及以上；半年内心电图提示（ST段有改变）或X线或超声心动图证实有左心室扩大；

③肾脏并发症：a、24小时尿蛋白﹥2.0克；b、血清肌酐Scr﹥97umol/L；c、眼底检查符合糖尿病视网膜病变（三期以上）的改变，或伴有青光眼、白内障、失明者,符合a、c或b、c者。

7.肝硬化失代偿期

（1）有慢性肝脏疾病晚期及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；

（2）在二级及其以上医院住院确诊并能提供相关资料；

（3）临床上有乏力、纳差、腹胀、少尿、意识障碍等症状；

（4）B超、CT等检查证实有肝硬化；

（5）胃镜检查有食道、胃底静脉曲张。

8.慢性肺源性心脏病

（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史。

（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征。

（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部X线示：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07。②右心室增大。心电图：①右心室肥厚。②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中p>0.25mv。

（4）心脏彩超提示：①右室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm；④右肺动脉内径≥18mm；⑤肺动脉高压；⑥右室流出道/左房内径的比值＞1.4；⑦左/右心室内径比值＜2。

9. 精神疾病

（1）应有二级以上专科医院住院治疗两次以上（2-3个月疗程）诊断治疗记录。

（2）应有二级以上专科医院门诊治疗记录（需二年以上）。

（3）出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

10. 系统性红斑狼疮

提供医院病历，并符合下列条件者：

（1）有典型的临床表现和病史；

（2）实验室检查有多项检测异常；

（3）根据上海风湿病学会（1987）提出诊断标准，符合四项以上者。

11. 帕金森综合症

（1）有典型的帕金森病临床症状。

（2）经二级及其以上医院确诊，并有住院病历。

（3）有相关辅助检查协助诊断。

12.恶性肿瘤晚期

（1）近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告,从确诊恶性肿瘤之日起，经门诊住院治疗后，有肿瘤转移复发者。

（2）因特殊情况无法取病理进行诊断者，根据临床症状和影像学检查结果，请三个专家讨论做出临床诊断。

13.多耐药肺结核

（1）具有结核中毒症状和肺结核的临床表现；

（2）影像学检查及痰结核菌检查（结核菌培养+药敏实验），符合上述病的诊断标准。

（3）具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。

符合上述两项标准者 。

14.慢性活动性肝炎

（1）病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征；

（2）实验室检查：①肝功化验转氨酶反复升高且持续3个月以上，转氨酶大于200个单位；血清白蛋白下降，γ球蛋白升高，A/G下降甚至倒置；三系细胞减少；②腹部B超提示：肝脏增大，且可排除脂肪肝等其它肝脏病变；③黄疸指数大于38μmol/l;

（3）病理诊断明确属于G3\S1～3及以上；

符合（1）、（2）或（1）、（3）的病例即可确定。

15.类风湿性关节炎

（1）曾经在二级及其以上医院确诊为RA，临床上已见关节肿胀、关节畸形，日常生活的自理与工作能力受限。

（2）类风湿因子（RF）阳性。

（3）关节X线检查见关节面出现虫凿样破坏性改变。

16.甲状腺功能亢进

（1）曾经在二级及其以上医院确诊，临床上见高代谢症状和体征；B超提示甲状腺肿大；

（2）血清T3、T4、FT3、FT4之一增高、TSH减低。

符合上述诊断并有Graves病、甲亢性心脏病、肝损等并发症。

17.甲状腺功能减退

（1）曾经在二级及以上医院确诊，临床上见症状和体征。

（2）血清T3、T4、FT3、FT4之一减低、TSH增高。

符合上述诊断并有甲减性心脏病、代谢综合症等并发症。

咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病政策解读

（2019年4月）

一、基本情况

门诊特殊病指基本医疗保险选定的一些需长期门诊治疗,费用较高而且大多情况下不需住院治疗的慢性疾病，参保人员患这些疾病在门诊就医的医疗费用由统筹基金和个人共同支付。

开展城镇基本医疗保险门诊特殊病工作是建立健全医疗保障体系的重要内容之一，是扩大城镇基本医疗保险受益面、减轻参保人员门诊医疗费用负担的重大举措，有效地解决了参保患者常见病、多发病的医疗费用负担，提高了参保人员的医疗待遇。

（一）我市门诊特殊病病种、月医疗费限额及支付范围

从2008年开始至今，我市特殊病病种由最初的12种疾病增加至目前的17种。先后增加了多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退等5个病种。

具体病种如下：1.原发性高血压2级以上（含2级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.脑血管病恢复期；4.慢性肾小球肾炎及肾病综合症；5.慢性再生障碍性贫血；6.糖尿病及糖尿病伴并发症；7.肝硬化失代偿期；8.慢性肺源性心脏病；9.精神疾病；10系统性红斑狼疮；11.帕金森综合症；12.恶性肿瘤晚期；13.多耐药肺结核；14.慢性活动性肝炎；15.类风湿性关节炎；16.甲状腺功能亢进；17.甲状腺功能减退。

门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年，其余门诊特殊病有效期2年，有效期满后需要再次享受者应重新申请。

门诊特殊病病种、月医疗费限额、基本医疗保险基金支付范围见下表：

（二）现行基本政策

1.参保职工(居民）（异地安置退休人员仅恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期等7种）因患门诊特殊病需门诊治疗，由参保单位医疗保险经办人员于每年5月5日至5月15日将门诊特殊病资料（含异地安置退休人员）上报至医疗保险经办机构。

2.所在单位医疗保险经办人应组织市级统筹地区申请职工并持其医疗保险卡（社会保障卡）、相关病史资料及《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。

3.门诊特殊病鉴定时间为每年5月25日至6月5日。医疗保险经办机构应于每年6月25日前公布门诊特殊病鉴定通过人员名单。

4.市级统筹区内鉴定通过的参保人员自7月1日在定点医药机构就诊或购药，持医疗保险卡（社会保障卡）结算。

5.因冠状动脉粥样硬化性心脏病行支架置入，可在术后次月享受门诊特殊病待遇至最近年度6月。若需继续按冠状动脉粥样硬化性心脏病享受门诊特殊病待遇，应在最近年度5月重新申请参加门诊特殊病鉴定。

6.门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

7.相关政策文件及协议

（1）《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》(咸政办发[2018]7号）;（2）《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》(咸政办发[2018]10号）;（3）《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》（咸人社发[2018]63号）;（4）《咸阳市城镇基本医疗保险点医疗机构医疗服务协议书（2019年度）》、《咸阳市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议书(2019年度)》。

二、资格申请

（一） 凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员(职工、居民)，因患门诊特殊病，需要长期门诊服药治疗的，可申请门诊特殊病医疗待遇，门诊特殊病患者正常缴费才能享受。

（二） 退休、退养的异地安置人员和办理异地居住备案手续人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病。门诊特殊病异地安置人员原则上1个报销年度内不能变更。

（三）凡申请城镇职工医疗保险门诊特殊病的参保人员，可按要求在规定的时间内向其所在单位提出申请（以灵活就业人员身份参保的人员向为其代缴医疗保险的托管机构提出申请）；凡申请城镇居民医疗保险门诊特殊病的参保人员，向其所在社区提出申请。

个人直接向医疗保险经办机构申请不予受理。

（四）各参保单位（社区）医疗保险经办人员要及时告知本单位（社区）要求享受门诊特殊病待遇人员认真填写《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》。

申请的门诊特殊病仅限十七种门诊特殊病中的一种（鉴定表中只能出现一种病种）。

（五）各参保单位（社区）医疗保险经办人员每年5月5日至5月15日将当年申请人员的《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《城镇职工（居民）申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》及电子文档（EXCEI格式），上报至同级医疗保险经办机构。

逾期不报视为参保单位、社区无门诊特殊病申请人员。

（六）各参保单位（社区）医疗保险经办人员每年5月5日至5月15日将异地安置人员中要求享受门诊特殊病待遇患者的病史资料、《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》、《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》、《城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》及电子文档（EXCEI格式）上报至同级医疗保险经办机构，此类人员本人不参加医院鉴定审核。

（七）县市区医疗保险经办机构将《城镇职工（居民）申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》、《城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》及电子文档（EXCEI格式），于每年5月20前统一上报到市医保中心，需对申请人员做到报名资格初审。

（八）城镇居民18周岁以下（含18周岁）人员申请十七种门诊特殊病的鉴定、报销参照城镇居民成人；18周岁以下学生、儿童其中的十一种门诊特殊病病种不需鉴定，具体办法按咸阳市城镇居民医疗保险政策相关规定执行。

三、鉴定审核

（一）各医疗保险经办机构统筹安排，精心组织，全面负责鉴定工作。每年5月25日至6月5日安排门诊特殊病鉴定。

（二）各相关单位(社区)要高度重视、指定专人负责此项工作。通知申报门诊特殊病的参保人员按时参加鉴定审核，未按时参加鉴定审核的，此次不得享受门诊特殊病待遇（具体鉴定时间、鉴定医院，由医疗保险经办机构另行通知）。

（三）参加鉴定的门诊特殊病申请人员要遵守相关规定，按要求携带有关材料，在规定的时间、地点进行鉴定。违反规定者取消鉴定资格。

鉴定审核时需准备下列资料：

1.医疗保险IC卡（社会保障卡）；

2.《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》(带照片)；

3.相关病史资料:带骑缝公章的住院病历复印件及门诊病历原件(含相关的化验及辅助检查报告单)。

（四）鉴定费用:非异地安置的参保人员鉴定费用，由参加鉴定审核的参保人员向鉴定医疗机构缴纳；异地安置参保人员鉴定审核费用，由各参保单位（社区）医疗保险经办人员收取后交同级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构统一向鉴定医疗机构支付。

（五）各鉴定医疗机构要精心组织，按《咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》认真鉴定，确保鉴定审核工作安全有序进行。

（六）鉴定医院应将鉴定审核通过人员《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》及支持鉴定标准的病史资料（复印件），由鉴定医院医保科负责上报所属医疗保险经办机构。

异地安置人员申报门诊特殊病未通过人员提供的相关病史资料由医疗保险经办机构组织鉴定结束后统一返还给单位（社区）医疗保险经办人员。

（七）各县市区医疗保险经办机构对鉴定通过人员及时复核，应于每年6月25日前公布门诊特殊病鉴定通过人员名单，系统备案并汇总上报市医保中心。

四、就诊购药管理

（一）自2015年7月1日起，我市门诊特殊病待遇享受人员（异地安置人员除外）应持医疗保险卡（社会保障卡）在定点医药机构实时结算，各定点医药机构应严格按病种规定的支付范围结算。自2015年7月1日起，医疗保险经办机构不再受理发票报销业务（异地安置人员除外）。当月限额，当月有效。

（二）门诊特殊病用药必须严格遵守合理用药、因病施治的原则，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，确保门诊特殊病患者科学合理，安全的用药。

实行月医疗费限额医疗保险基金支付范围限制：

1. 原发性高血压2级以上（含2级），仅限高血压病及其合并症药物治疗；2. 慢性再生障碍性贫血，仅限药物治疗和输血治疗；3. 糖尿病及糖尿病伴并发症，仅限降糖及合并症药物治疗；4. 慢性肺源性心脏病，仅限药物、吸氧治疗；5. 恶性肿瘤晚期，仅限放、化疗以外的治疗；恶性肿瘤晚期、糖尿病2个病种用药范围根据患者并发症情况可适当扩大，其他病种，均仅限药物治疗。

（三）门诊特殊病患者购买的同种药品或同一性质的药品最大量不得超过一个月的使用量。用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017版），《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品总费用个人先自付10%。

（四）门诊特殊病月起付标准金45元。月起付标准金＜门诊特殊病可纳入医疗保险支付范围的费用≤月医疗费限额的部分，基本医疗保险统筹基金支付：职工80%，居民70%。

（五）异地安置人员中的门诊特殊病患者，每年7月15日前由门诊特殊病患者参保所属单位（社区）医疗保险经办人员将门诊特殊病患者的医疗保险卡（社会保障卡）、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料报所属医疗保险经办机构，医疗保险经办机构30日内负责审核报销，报销后由门诊特殊病患者所属单位（社区）医疗保险经办人员负责将报销费用返还给患者。

五、监督处罚

（一）各定点医药机构工作人员须认真学习熟练掌握门诊特殊病相关政策，耐心细致的指导门诊特殊病患者按政策规定享受购药服务。

各定点医药机构的处方医师必须按照处方管理办法的规定开具处方或审核外来处方，处方必须使用药品通用名称，严格审核处方用药是否符合门诊特殊病政策规定的支付范围。

（二）各定点医药机构应严格履行服务协议。

1.经查实的下列违规服务行为，除追回医疗保险基金支付的费用外，每例扣除1000－3000元违约金：未按《处方管理办法》及相关行政管理部门规定执行的；无处方售处方药的；多收费、乱收费、持卡购药与现金购药价格不一致的；未开具相应结算票据的。

2.经查实的下列违规服务行为，除追回医疗保险基金支付的费用外，每例扣除2000-6000元违约金，暂停服务协议1-3个月，责令限期整改，整改无效的解除其服务协议。以药易药；减免门诊特殊病患者起付标准金及个人自付比例金等的。

3.下列违规服务行为的，除追回医疗保险基金支付费用外，每例扣除5000-10000元违约金，并解除服务协议：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医疗保险基金的；将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的。

六、档案管理

根据陕西省《社会保险业务档案管理规定》的要求，各县市区医疗保险经办机构应及时整理保管《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》等其他归档材料。

七、附表

表1《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》

表2《城镇职工（居民）申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》

表3《城镇职工（居民）异地安置人员申请门诊特殊病人员统计表及病种汇总表》

表4《门诊特殊病（异地安置人员）医疗费用报销统计表》

表5《咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病冠状动脉粥样硬化性心脏病（术后）申请表 》